WéPé Mondhygiëne Lisse

voor de juiste mondzorg

   
kwaliteit

Hoe meldt u zich aan?

Aanmelden kunt u het beste schriftelijk doen.

Print deze pagina en vul deze in. Daarna per post verzenden of persoonlijk afgeven.

Naam:                                                   0 man   0 vrouw

Voorletters:

Geboortedatum:

BSN nummer:

Adres:

Woonplaats:

Telefoon nummer:

Mobiel nummer:

e-mail:

Naam van uw tandarts:

Naam huisarts:

Reden van aanmelding:

 

Wel of geen aanvullende verzekering voor tandarts/mondzorg.

Zo ja, gegevens van de verzekering zoals polisnummer.

Na ontvangst van de aanmelding wordt u telefonisch benaderd voor het maken van een afspraak.

Bij geen gehoor ontvangt u een uitnodiging om ons te bellen voor het maken van een eerste afspraak.